Terapie chirurgiche

Le tecniche chirurgiche adottate possono essere riassunte in due grandi categorie: quelle TRADIZIONALI e quelle ENDOVASCOLARI. Quelle tradizionali vengono rappresentate per la stragrande maggioranza dalla legatura e stripping dell’asse safenico malato (vena grande o piccola safena), la chirurgia conservativa del tronco safenico (acronimo C.H.I.V.A.), le tecniche ambulatoriali A.S.V.A.L.. Le tecniche endovascolari si dividono in termiche e tumescenti (laser, radiofrequenza e vapore) e in non termiche e non tumescenti (scleroterapia, colla di cianoacrilato, schiuma sclerosante, ablazione meccanico-chimica). Rispettando le più rigide linee guida internazionali e in ottemperanza a tutte le evidenze mediche pubblicate, quando è possibile eseguire un intervento chirurgico laser, questa tecnica è da preferirsi rispetto a tutte quelle menzionate.

TECNICHE ENDOVASCOLARI TERMICHE E TUMESCENTI

Laser

Questa tecnica prevede l’occlusione della vena safena malata e non la sua asportazione. Il procedimento consiste nell’introdurre all’interno della vena, mediante tecnica percutanea, una fibra laser e attraverso la trasmissione di calore, ottenere l’occlusione della stessa. La vena obliterata verrà completamente riassorbita dall’organismo nell’arco di pochi mesi. Questa tecnica è mini-invasiva in quanto non richiede incisioni chirurgiche e punti di sutura e si esegue in anestesia locale. L’assenza di traumi e del dolore causati dall’intervento chirurgico tradizionale permette una rapida ripresa dell’attività e un comfort post-operatorio decisamente ottimale. Non tutti i pazienti possono essere trattati con tali tecnologie: soltanto chirurghi esperti in questa metodica possono valutare accuratamente il caso clinico da sottoporre all’intervento chirurgico per non incorrere in problemi intra-operatori.

Radiofrequenza

La tecnica è sovrapponibile a quella del laser, ma la sostanziale differenza sta nel generatore di calore che in questo caso è un microprocessore che produce onde elettromagnetiche. La temperatura viene in questo caso trasmessa alla parete della vena da trattare attraverso un catetere particolare assistito da un generatore. L’effetto termico sulla vena è quello di produrre il collasso immediato della parete venosa e l’occlusione graduale della medesima attraverso l’iperplasia dei fibroblasti e l’ispessimento della parete venosa. Questa tecnica può essere utilizzata con alcuni limitazioni, per esempio per vene molto brevi e di diametro modesto.  cui soltanto chirurghi esperti in questa metodica possono valutare accuratamente il caso clinico da sottoporre all’intervento chirurgico per non incorrere in problemi intra-operatori. Il vero vantaggio di questa metodica è quello di poter avere un risultato in termini di recidive di varici molto basso e nettamente inferiore alla tecnica dello stripping e delle altre metodiche (scleroterapia, C.H.I.V.A.). Il ritorno alla vita lavorativa è pressoché immediato, per cui si tratta di una tecnica adatta per le persone con attività professionale intensa ma nello stesso tempo grazie alla sua mini-invasività può essere considerata la scelta per le persone adulte e anziane nonché per le donne giovani in quanto il risultato cosmetico è eccellente.

TECNICHE ENDOVASCOLARI NON TERMICHE E NON TUMESCENTI

Scleroterapia ecoguidata (ecosclerosi)

Pur essendo una tecnica molto diffusa a livello ambulatoriale, questa metodica non è stata validata dalle linee guida internazionali della EVF (European Venous Forum) e della ESVS (European Society for Vascular Surgery) come tecnica efficace per il trattamento della vena safena magna. Il suo utilizzo prevede una iniezione di sostanze chimiche sclerosanti in forma pura o sotto forma di schiuma (scleromousse) le quali determinano una tromboflebite chimica controllata che porta gradualmente alla chiusura del vaso. Il procedimento è semplice e di rapida esecuzione, ma i risultati a breve e medio termine non hanno documentato l’efficacia dei risultati clinici dello stripping, della tecnica laser e della tecnica a radiofrequenza. L’utilizzo di questa tecnica è prevalentemente di tipo ambulatoriale ed estetico per trattare piccole vene varicose. Oltre alle recidive di varici, la scleroterapia presenta una serie di rischi, seppur rari, che tuttavia comprendono:
• discromia della pelle
• chiusura incompleta della vena
• reazioni allergiche
• trombosi
• necrosi tissutale
• ulcere cutanee di piccola taglia

Colla di Cianoacrilato

Questa metodica è di recente introduzione nel panorama delle tecniche chirurgiche utilizzate per la flebologia e prevede l’iniezione ecoguidata e attraverso un apposito catetere endovascolare di colla all’interno del tronco della vena grande o piccola safena. L’effetto chimico immediato è quello dell’obliterazione del vaso. La tecnica non prevede un’anestesia ma i risultati a distanza di un anno sembrano decisamente peggiori in termini di successo e complicanze rispetto alle metodiche menzionate in precedenza. I costi per adesso sono estremamente superiori addirittura a quelli del laser e della radiofrequenza.  Ablazione meccano-chimica Questa novità nel settore della Chirurgia Flebologica prevede una distruzione meccanica dell’intima del vaso attraverso un catetere endovascolare rotazionale. In concomitanza del danno meccanico endoteliale si aggiunge l’iniezione di liquido sclerosante che mira alla distruzione dell’endotelio venoso quindi all’obliterazione del vaso. È una metodica  di facile utilizzo assistita ecograficamente e non prevede l’anestesia locale. Essendo di recentissima introduzione i risultati a breve termine non permettono una buona valutazione anche se risultano peggiori a quelli del laser. I costi anche in questo caso sono ampiamente superiori alle metodiche laser e a radiofrequenza.

TECNICHE TRADIZIONALI

Legatura alta e stripping della vena safena

È la tecnica tradizionale più usata per il trattamento dell’insufficienza venosa cronica. Consiste nell’eseguire un’incisione a livello inguinale per l’isolamento della vena safena magna oppure a livello del poplite per l’isolamento della vena piccola safena. La vena viene incannulata con una sonda chiamata “stripper” la quale viene fatta fuoriuscire dalla pelle attraverso una controincisione distale. L’asportazione della vena safena o “stripping” permette l’eliminazione del vaso varicoso quindi conduce alla risoluzione dei sintomi dell’IVC. A completamento dello stripping vengono eseguite multiple incisioni sulla pelle attraverso le quali vengono asportate le collaterali varicose. La tecnica anestesiologica prevalentemente adottata per questa metodica è l’anestesia spinale. Nonostante il risultato clinico in termini di efficacia sia pressoché uguale al laser nel breve e nel medio termine, questa tecnica risulta decisamente più traumatica, dolorosa e poco cosmetica. Valutando i risultati a lungo termine il tasso di recidive è circa 10 volte superiore rispetto a quella del laser e della radiofrequenza, motivo per cui a livello europeo è considerata una tecnica ormai superata e obsoleta.

Flebectomie-A.S.V.A.L.

In molti casi la diagnostica vascolare ecocolordoppler può documentare la presenza di vene varicose sporgenti e visibili all’occhio nudo sotto la pelle che in realtà sono rami di un tronco safenico sano. In questi casi si può procedere alla sola eliminazione di queste vene per prevenire il peggioramento clinico del paziente e per preservare il tronco safenico ancora sano. La flebectomia consiste nella la rimozione di una vena attraverso una piccola incisione in anestesia locale. Un piccolo uncino viene inserito attraverso la pelle anestetizzata e attraverso lievi movimenti di trazione si agganciano i rami varicosi e si asportano. Questa procedura può essere fatta in combinazione con il trattamento dell’asse safenico principale. La tecnica anestesiologica utilizzata è quella dell’anestesia locale lungo le varicosità.

C.H.I.V.A.

È la sigla che indica un trattamento conservativo emodinamico ambulatoriale per la cura dell’insufficienza venosa. Il tronco safenico (grande o piccola safena) non viene né asportato né chiuso ma conservato. Attraverso una strategia accurata si eseguono alcuni tagli e quindi delle legature per l’asportazione di collaterali safeniche varicose e per l’interruzione della comunicazione del giunto safeno-femorale o safenopopliteo. Secondo tutte le linee guida internazionali questa metodica trova un utilizzo inferiore all’1% dei casi e deve essere eseguita da chirurghi estremamente competenti con ottima conoscenza nella diagnostica vascolare ultrasonografica (ecocolordoppler), attraverso la quale si valuta l’intera strategia del trattamento.

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